Résumé
Le suicide est un grave problème médical. Mondialement et approximativement, 1% de tous les décès sont dus au suicide. Aux États-Unis, le suicide est la huitième cause la plus importante de mortalité. À chaque année, plus de 30,000 Américains réussissent leur suicide, et près de 500,000 autres font une sérieuse tentative qui nécessite des soins médicaux d'urgence. 23% des visites médicales dans les urgences psychiatriques talonnent des tentatives de suicide. 
Clinical Cornerstone 3(3):47-57, 2001 © 2001 Excerpta Medica, Inc.

Introduction
Le décès par suicide est le point final à un bout d'un continuum dans lequel nous retrouvons des comportements funestes et risqués, des idéations et pensées suicidaires, des gestes autodestructeurs et des tentatives de suicide. Le dénominateur commun de toutes les tentatives suicidaires et des suicides réussis est la présence d'un trouble psychiatrique sévère. Plus de 90% des gens qui complètent leur suicide sont atteints d'une grave maladie psychiatrique.

70% des gens des gens qui se sont suicidés avaient rencontré leurs médecins dans la période couvrant six semaines avant leur décès. De tous ceux et celles qui tentent un suicide, 35% ont demandé de l'aide médicale durant la semaine précédant leur tentative. C'est assez important pour que tous les médecins de première ligne apprennent à reconnaître les facteurs de risque de suicide, soient en mesure d'évaluer le présent risque de leurs patients, soient capables de comprendre les différents diagnostics de troubles de l'humeur et de la personnalité, et de développer des approches efficaces et appropriés de traitement. 

Évaluation du risque
Le suicide est un acte qui a de multiples facteurs déterminants. Nous distinguons souvent les personnes qui font des tentatives de suicide des autres qui complètent cet acte autodestructeur. Plusieurs intervenants du milieu nomment ceux et celles qui font une tentative des "parasuicidaires". Ces personnes qui font une tentative ont tendance à être plus jeunes, et de sexe féminin, avertissent les autres de leur intention et passent à l'acte en présence des autres. 

Il faut mettre un bémol à cette différenciation entre les tentatives et les réussites, puisqu'il faut reconnaître que plusieurs personnes après avoir fait une tentative, et surtout si elles ne reçoivent pas une aide adéquate, peuvent finir par se tuer même plusieurs années après leur première tentative de suicide. 
L'évaluation du patient suicidaire requiert que nous devenions familiers et que nous tenions compte tant des facteurs démographiques de la région que les facteurs individuels de risque qui le concernent personnellement. Bien que les facteurs démographiques et les facteurs de risque qui émanent du milieu, dans lequel la personne évolue, nous donnent des indices sur les populations à risque, ce sont les facteurs individuels qui nous aident à comprendre ce qui peut pousser une personne à se sentir si désespérée et si malheureuse qu'elle va aller jusqu'à attenter à ses jours. 

Facteurs épidémiologiques de risque

Âge : En général, le risque de suicide augmente avec l'âge plaçant les personnes du troisième âge devant un risque significatif plus élevé.  Les sommets statistiques pour les hommes âgés de > 45 ans et chez les femmes lorsqu'elles dépassent les 55 ans. Bien que le taux de suicide aux Etats-Unis, en moyenne au XXe siècle, a atteint12.5 personnes par 100,000 habitants, celui des hommes de > 65 ans est de 40 par 100,000 habitants; le taux de suicide des personnes de > 75 ans est encore plus haut. Les personnes âgées représentent 10% de la population en général mais nous y retrouvons 25% des suicides. La dépression et l'alcoolisme sont deux conditions médicales et psychiatriques qui sont le plus fréquemment associées au suicide chez les personnes du troisième âge. (Tableau I).

Aux États-Unis, le suicide chez les adolescents a augmenté et la fréquence s'est multipliée par trois au cours des trente dernières années. Chez les 15 à 19 ans le suicide est la troisième cause en importance de décès suivant les accidents et les homicides de près. Plusieurs facteurs semblent mettre les adolescents plus à risque de mettre fin à leurs jours comme des comportements autodestructeurs et impulsifs, des troubles de l'humeur demeurés non soignés (spécialement la dépression et le trouble bipolaire), l'accès à des armes ou à des moyens létaux et l'abus de substances psychotropes (drogues). L'utilisation d'armes est la méthode la plus fréquente employée lors des suicides réussis chez les enfants et les adolescents : deux tiers des suicides des garçons et près de la moitié des suicides chez les filles. 

Sexe : Les hommes se suicident de 2.5 à 4 fois plus fréquemment que les femmes alors que les femmes tentent de se suicider deux à trois fois plus souvent que les hommes.  Cependant, les tentatives des hommes peuvent passer pour d'autres actes autodestructeurs ou des accidents automobiles. 

La prédominance masculine dans la réussite des suicides vient du fait qu'ils utilisent des moyens plus létaux et violents et qu'ils sont plus souvent intoxiqués. 

Origine ethnique et rôle du milieu. . Aux États-Unis, le suicide est plus élevé chez les blancs, suivis des autochtones, des noirs, des Américains d'origine hispanique et asiatique. Cependant, le suicide a augmenté chez les jeunes hommes de race noire. Le suicide chez les jeunes vivant en milieu urbain est plus élevé que chez la population à travers le pays. Les immigrants sont aussi à risque puisque leurs suicides dépassent les taux de suicide tant ceux de leurs pays d'origine et que celui de leur terre d'adoption. 

État marital. Les personnes mariées ont le plus bas taux de suicide. Pour les célibataires, le taux est deux fois plus élevé, alors que le taux des personnes divorcées, séparées ou en veuvage est de quatre à cinq fois plus élevé..

Emploi. Le travail semble être un facteur protégeant contre le suicide, probablement à cause du sentiment d'avoir accompli quelque chose d'utile et de l'augmentation des interactions sur le plan social qu'un emploi procure. Le taux de suicide augmente avec la déconfiture sur le plan économique et un haut niveau de chômage. Aux États-Unis, les plus hauts taux de suicide furent enregistrés lors de la Grande Dépression

Liens neurobiologiques. Les facteurs biologiques peuvent jouer un rôle en instituant un vestibule d'entrée pour la violence, les comportements impulsifs et le suicide. La recherche semble indiquer que divers groupes sous diagnostic des quantités moindres de sérotonine sont liés à des comportements suicidaires. De faibles concentrations d'un métabolite de la sérotonine (acide 5-hydroxy-indoleacétique — 5-HIAA) dans le fluide de la colonne cérébrale et un blocage des réactions de la prolactine devant une menace de fenfluramine ont été découverts chez des patients qui avaient fait des tentatives suicidaires. Et des études à la suite d'autopsie des personnes qui avaient réussi leur suicide ont démontré des changements significatifs aux niveaux pré synaptique et post synaptique des récepteurs de sérotonine lorsque comparés à des groupe de contrôle de personnes décédées d'autres causes. De plus, la recherche scientifique a démontré que de faibles concentrations de ce métabolite de la sérotonine (acide 5-hydroxy-indoleacétique — 5-HIAA) dans le fluide de la colonne cérébrale pourrait servir à anticiper de futurs actes suicidaires. De bas niveaux de sérums de cholestérol sont aussi liés au suicide et aux tentatives suicidaires dans bien des études. Les essais cliniques pour réduire le taux de cholestérol chez des patients souffrant de maladies coronariennes ont eu pour résultat une augmentation du taux de suicide. 

Facteurs individuels de risque. 
Bien que les facteurs de risque épidémiologiques sont certainement utiles pour déterminer le risque potentiel de suicide et la nécessité de faire de la prévention dans certains groupes de la population en général, les facteurs qui présentent un risque pour un individu sont plus cruciaux quand il s'agit d'évaluer le risque suicidaire d'un patient en particulier. Pour déterminer le risque potentiel de suicide d'un patient, cela exige une évaluation approfondie et systématique de l'historique du patient, de son état mental et des circonstances individuelles qui l'affectent présentement. 

État mental actuel. Une évaluation approfondie de l'état mental est d'une extrême importance dans l'évaluation de chaque patient à risque potentiel de suicide. Il faudrait porter une attention toute spéciale aux idéations, aux humeurs, aux affects et facteurs qui prédisposent à des comportements impulsifs.

Pensées suicidaires, intentions et plans. Quand nous évaluons le risque pour un patient de s'auto-mutiler ou de se suicider, c'est d'une extrême importance de s'enquérir directement de ses pensées au sujet de la mort ou du suicide. Les idéations suicidaires peuvent aller d'aléatoires à persistants et envahissants. Quand des idéations suicidaires sont présentes, tout intervenant ou professionnel de la santé devrait aussi questionner la famille du patient et d'autres personnes significatives dans sa vie s'il y a lieu, en ce qui concerne des messages leur faisant part de ses intentions, de projets ou de desseins. 
Sa décision de mettre fin à ses jours peut être exprimée en mettant ses affaires en ordre ou en faisant le tour de ses connaissances pour les saluer une dernière fois. Quand un patient admet avoir des idées suicidaires ou même un projet plus ou moins défini ou les deux, la prochaine étape est de demander si la personne a un plan. La spécificité et la dangerosité de ce plan doivent être évaluées et nous devons procéder à une discussion sur les intentions de passer à l'acte. Une question importante  qu'il faut lui poser serait : Est-ce que la méthode proposée est accessible et peut-elle causer des torts et des blessures ? C'est intéressant de noter que la méthode choisie et utilisée influence beaucoup les chance de succès d'une tentative de suicide, indépendamment de la gravité de l'idéation et de ses propos suicidaires. Les plans qui sont létaux et bien réfléchis posent un danger particulièrement criant. 

Affectivité/Humeur. La tristesse, le désespoir et l'isolement prédisposent un patient aux idéations suicidaires beaucoup plus que la colère. Le niveau de désespoir d'un patient doit être évalué. Le désespoir (la détresse, la lassitude, etc.) est le symptôme le plus lié au risque suicidaire qui perdure (à long terme). 

Ces patients qui ont baissé les bras et qui ne peuvent pas voir de lumière au bout du tunnel représentent un risque évident. La qualité de relation et de communication entre l'intervenant (le médecin, le professionnel de la santé, etc.) et son patient est aussi très importante. Le fait qu'un patient soit refermé sur lui-même et ne communique pas devrait indiquer à l'intervenant la détresse de ce dernier beaucoup plus qu'avec un patient chaleureux qui partage son vécu. Un autre drapeau signalant le risque devrait se dresser lorsque le patient parle de son désir de communiquer avec des défunts, des proches décédées. 

Anxiété. La présence de graves angoisses, d'agitations ou d'insomnies augmente les risques de suicide à court terme. Dans une recherche, la présence d'anxiété a été un indice fiable de suicides, 93% se produisant durant la première année du diagnostic d'un trouble majeur de l'affectivité, et le risque est proportionnel à la gravité de la condition (anxiété). Les troubles du sommeil sont un symptôme de troubles psychiatriques graves (particulièrement les troubles de l'humeur et de l'anxiété) et les personnes atteintes sont plus à risque de se suicider. L'agitation (surexcitation, tracas, soucis, inquiétudes) est un autre état qui semble augmenter le risque d'auto mutilation ou de suicide. Un effet secondaire fréquent de certaines drogues psychotropes dont les antipsychotiques et les antidépresseurs, l'acathisie (ou akathisie (impossibilité de rester immobile et de conserver d'une manière prolongée une position, même confortable, des membres inférieurs) est aussi une forme sérieuse d'agitation.

Comportements impulsifs. Les comportements impulsifs se voient souvent dans les cas de désordres psychiatriques particulièrement dans le trouble bipolaire, certains troubles de la personnalité et des troubles d'abus de substances psychotropes augmentent le risque de suicide. Certains patients, spécialement chez les femmes, peuvent hésiter à divulguer de tels comportements. 
Nous devons nous informer comment le patient compose avec le stress ou la fin d'une relation et s'il y a eu dans son cas un historique de violence familiale ou d'abus qui peuvent être des signes de comportements impulsifs. Par exemple, un individu qui réagit à de mauvaises nouvelles, à un abandon ou un rejet peut le faire en se frappant la tête contre les murs, en conduisant imprudemment, dangereusement, en buvant excessivement sur une courte période de temps ou en détruisant le bien d'autrui et se retrouve très à risque. Les comportements compulsifs atteignent un niveau supérieur de dangerosité lorsqu'ils sont associés à de la consommation et de l'abus d'alcool ou de drogues. 

Psychose. La présence de symptômes psychotiques est un facteur de risque important de suicide. Certains patients atteints de psychose peuvent vivre des épisodes de délire de persécution desquels ils cherchent à sortir ou fuir, ou encore ils peuvent recevoir des ordres les enjoignant de se tuer eux-mêmes.

Maladie physique.  Les patients, qui vivent un trouble de l'humeur ou une psychose à cause de problèmes médicaux, sont plus à risque de chercher à s'estropier ou à mettre fin à leurs jours. Dans les cas de délire en phase aiguë, l'insight et le jugement sont typiquement affectés. Un traumatisme cérébral causé par une maladie comme un accident cardiovasculaire peut mener à la dépression et peut même endommager les régions du cerveau nécessaires pour mettre en oeuvre son esprit d'initiative, sa raison et son contrôle sur ses pulsions. 

Historique

L'évaluation du risque suicidaire doit nécessiter un historique du patient sur le plan psychiatrique et médical, les tentatives antérieures de suicide et un historique concernant les domaines familiaux et sociaux.
Historique psychiatrique et médical. Le plus facteur de risque suicidaire est la présence d'un trouble psychiatrique. Les désordres mentaux qui sont le plus souvent associés au suicide sont les troubles de l'humeur (la dépression et le trouble bipolaire), la schizophrénie, la personnalité borderline et la personnalité antisociale, l'alcoolisme et la dépendance aux substances psychotropes.
Les troubles de l'humeur sont les parmi les troubles psychiatriques les plus fréquents chez les suicidaires. En général, dans des études portant sur la population, 30 % à 64 % des personnes qui se suicident ont un trouble primaire de dépression. 15 % des patients dépressifs meurent en se suicidant. Les troubles psychiatriques impliquant une comorbidité, particulièrement l'alcoolisme et la dépendance aux substances psychotropes et des problèmes de santé physique comme une maladie requérant des soins médicaux, augmentent encore plus le risque suicidaire des dépressifs. Les patients atteints de dépression qui ont aussi des épisodes de délire comme un délire de culpabilité, des pensées ou des voix envahissantes, comme lorsque ces patients lisent dans l'esprit des autres ou vivent de la paranoïa, sont 5 fois plus à risque de mettre fin à leurs jours que les patients qui ne sont pas habités par ces délires.  Les patients dépressifs sont spécialement à risque de se suicider dans la période entre le sixième mois et le douzième mois de leur sortie de l'hôpital. 

À un moment donné dans leurs vies, 25 % à 50 % des patients atteints de trouble bipolaire tentent de se suicider. Les patients bipolaires sont plus à risque durant les changements rapides de leurs humeurs au début ou à la fin d'un épisode de dépression et quand ils sont simultanément dépressifs et maniaques (périodes aux humeurs doubles). L'irritabilité, l'insomnie, l'agitation, le non respect des médications et la comorbidité par l'abus de substances psychotropes augmentent le risque de suicide durant les phases hypomaniaque, maniaque et double. 

L'anxiété et les troubles de panique sont aussi importants comme facteurs de risque à court terme de suicide. Ce qui nous inquiète le plus c'est lorsque les crises de panique sont associées à des sentiments de désespoir. Les données de "National Institutes of Health Epidemiologic Catchment Area" indiquent que 20 % des personnes avec des troubles de panique ont fait une tentative de suicide. Dans une autre recherche, 7 % des personnes atteintes de simples troubles de panique sans comorbidité ont tenté à leurs jours dans le cours de leur vie. Chez les patients  atteints de troubles de panique sont aussi atteints de dépression (comorbidité), le risque augmentait jusqu'à 19 %. L'évaluation du risque suicidaire chez les patients atteints de troubles de l'anxiété devrait aussi inclure une vérification qui permettrait d'évaluer s'il n'y a pas une dépression qui ajouterait au risque. Chez les patients ayant un syndrome de stress post-traumatisme, la culpabilité du survivant est associée au suicide. 

Le suicide est la principale cause de décès prématuré (approximativement 10 %) chez les patients schizophrènes. Les suicides se produisent habituellement dans la première année de la maladie et les patients schizophrènes qui se suicident sont généralement plus jeunes que les autres groupes de suicidaires. Près d'un tiers des suicides des patients schizophrènes se produisent dans les deux premières semaines suivant leur sortie de l'hôpital et un autre tiers se produit durant sa période d'hospitalisation. Près de 75 % des personnes schizophrènes sont des hommes célibataires. Bien qu'un petit pourcentage seulement peut avoir un délire hallucinatoire comprenant des voix ou des ordres, le risque est plus élevé quand ces symptômes ne sont pas présents, révélant probablement la douloureuse reconnaissance de l'étendue de leur maladie. Les symptômes de dépression chez les patients schizophrènes sont étroitement liés au suicide.

La présence soit d'abus d'alcool ou de drogues augmente le risque de suicide. La majorité des alcooliques et des dépendants ont des idéations suicidaires, et c'est plus fréquent à la fin de leur période d'intoxication quand ils relèvent de leur brosse. L'abus d'alcool et la dépendance aux substances psychotropes (ce qui inclut l'alcoolisme) sont associés à 25 % à 50 % des suicides et la dépression suit en deuxième position comme lien avec le suicide. La comorbidité de l'alcoolisme et de la dépendance avec tout autre trouble psychiatrique augmente grandement le risque suicidaire. 

Les comportements impulsifs, la "parasuicidalité" et le suicide sont caractéristiques des personnalités borderline et antisociale. Plusieurs individus s'auto-mutilent pour échapper aux éléments stressants de certaines situations. Bien que les personnes atteintes de troubles antisociaux ou de personnalité limite (borderline) soient plus souvent portés à devenir des personnes qui tentent des suicides à répétition plutôt que des gens qui les réussissent, le taux de décès par suicide de ces deux groupes se situe entre 5 % et 8 %, respectivement.

Plusieurs recherches ont confirmé le fait que la présence d'une maladie physique augmente le risque de tentative suicidaire. Chez les personnes qui ont réussi leur suicide et qui étaient âgées de plus de 50 ans, la maladie physique joue un rôle prédominant dans leur motivation à commettre leur suicide. Les patients atteints du SIDA ont un taux de suicide supérieur de 20 % de celui de la population en général. Parmi les facteurs qui peuvent augmenter le risque suicidaire chez les patients atteints de maladies physiques nous pouvons retrouver tout maladie psychiatrique (comorbidité) ou toute dépendance aux substances psychotropes, des douleurs chroniques, la menace de pertes financières ou le sentiment d'être un fardeau. Les patients suicidaires ayant une maladie grave ou mortelle souffrent souvent d'un trouble de dépression qui peut se soigner efficacement. 

Souvent, chez les adolescents, le suicide se produit après un événement accablant. Ils peuvent avoir vécu un rejet (une séparation amoureuse), une situation où ils ne se sentaient pas acceptés, une crise disciplinaire ou un échec dans leurs études. Cependant, les individus en santé s'adaptent à ces éléments stresseurs et à ces déceptions sans pensées d'automutilation. Les personnes qui réagissent à ces événements avec des comportements suicidaires ont besoin d'être évaluées pour vérifier s'il n'y a pas de trouble psychiatrique latent et avec lequel nous pouvons intervenir. 

Historique de tentatives suicidaires. Un historique de tentatives suicidaires augmente de manière significative le risque de compléter un suicide durant le reste de la vie d'un patient.  60 % des suicides complétés sont précédés de tentatives et un tiers de ceux et celles qui font une tentative répètent leur tentative dans les deux ans qui suivent la première. Huit fois plus de personnes tentent un suicide plus que les personnes qui le réussissent. Les méthodes et moyens utilisés antérieurement peuvent nous donner des indices sur les intentions du patient et nous aide à prédire la létalité des futures tentatives.

Historique familiale. Un historique familial de suicide augmente le risque de tentatives et de suicides à travers la panoplie des divers groupes de la population. Des groupes de jumeaux et de personnes adoptées nous démontrent la possibilité d'une transmission génétique de la suicidalité, indépendante de sa relation avec les maladies mentales. Cela peut dépendre du fait que la prédisposition génétique envers le suicide et les tentatives suicidaires est reliée à une inhabilité à gérer ses pulsions et comportements impulsifs.  .

Historique social. Les facteurs sociaux qui prédisposent au suicide entre autres sont la mort récente et subite d'un parent, des abus physiques et sociaux subis durant l'enfance, et de l'isolement. 
Dans une recherche, 30 % des personnes qui ont réussi leur suicide avaient vécu une perte ou un deuil récent. La perte de ses parents lorsque l'on est jeune est associée à la suicidalité chronique.  Les enfants de parents qui sont des abuseurs, qui les rejettent ou sont dépressifs démontrent les taux les plus élevés de comportements suicidaires, Les systèmes de soutien doivent être évalués et maximisés chez ces personnes qui vivent des idéations parce que le retrait et l'isolement de la société sont deux facteurs que nous retrouvons dans la moitié des suicides. Une déconfiture sur le plan socioéconomique est aussi quelquefois un facteur prédisposant.

Approches de gestion de cas et de traitement
Le suicide chez les patients psychiatriques est souvent évitable, à condition d'évaluer avec précaution les facteurs de risque et de développer un plan de traitement adéquat. Les deux considérations dont il faut absolument tenir compte lorsque nous traitons un patient suicidaire sont d'abord (1) d'assurer sa sécurité et (2) de diagnostiquer et de traiter tout trouble psychiatrique latent et concomitant. 

Assurer la sécurité
La première chose à faire lorsque nous traitons un patient suicidaire, c'est de le pourvoir d'un environnement sécuritaire. Malheureusement, il n'y a pas de lignes directrices universelles pour nous guider afin d'offrir un traitement externe sécuritaire. Par exemple, le cas d'un patient avec une dépression moyennement sévère et de fréquentes idéations suicidaires, qui a une famille très impliquée et saine, peut être géré en externe par des contacts assidus et des rencontres fréquentes, tandis que le cas d'un patient présentant une dépression simple avec beaucoup moins d'idées suicidaires ou de mort qui vit seul sans aucun support extérieur, peut nécessiter une hospitalisation. 

Quand nous devons prendre la décision d'hospitaliser un patient suicidaire, nous devons prendre en considération non seulement les facteurs individuels mais aussi  son système de support et de soutien, ses conditions d'hébergement et la faisabilité et la sécurité des autres membres de sa famille, comme un traitement en externe intensif en impliquant d'autres adultes parmi les êtres significatifs entourant le patient, des amis, de colocataires, un membre du clergé ou d'autres intervenants et professionnels de la santé). Cependant, nous devons nous rappeler cette règle d'or que peu importe les préférences du patient, les désirs de la famille ou des restrictions logistiques, c'est la sécurité qui doit passer en premier.

Si c'est nécessaire et indiqué, nous devons considérer une hospitalisation forcée et contre son gré. Passons en revue et modifions ce que nous pouvons changer dans son environnement, réduisant l'accessibilité à des moyens létaux pour le patient. Faisons des arrangements pour le retirer de son appartement, de sa maison ou d'ailleurs les drogues ou les armes auxquels il peut avoir accès. Assurons-nous que le patient ne peut se procurer des armes à feu. Établissons des contrats ou pactes anti-suicide entre le patient et son intervenant primaire afin de prévenir toute tentative et que le patient puisse communiquer avec son intervenant s'il devait développer un plan ou des projets formels — ce stratagème est utile dans certaines situations où le patient a établi une alliance thérapeutique avec son intervenant, sans toutefois devenir soumis à ce dernier. De tels contrats ou ;pactes servent souvent à rendre l'intervenant de se sentir mieux plutôt qu'être vraiment utile au patient. Nous devons nous rappeler que le suicide est la plupart du temps un acte irrationnel. 

S'occuper du diagnostique et traiter ce qui est encore latent .
Des troubles psychiatriques latents devraient être traités agressivement, toujours en se rappelant la marge thérapeutique de tout agent psychotrope prescrit. 

Stabilisateurs de l'humeur. Il y a de plus en plus de preuves établies concernant le lithium et son action prophylactique contre le suicide dans les cas de dépression et de syndrome bipolaire et de trouble schizoaffectif. Les effets anti-suicidaires du lithium peuvent être un effet secondaire à l'activité sérotonique et à la stabilisation de l'agitation et de l'agressivité. Le traitement au lithium doit être supervisé attentivement à cause de son faible écart thérapeutique et de la difficulté des patients à se complaire de cette médication et à suivre la dose prescrite. 
Bien que plusieurs médicaments anti-convulsifs ont pour effet de stabiliser les humeurs et de prévenir l'agitation, jusqu'à ce jour, ils n'ont pas démontré de capacité de diminuer le risque suicidaire.

Antidépresseurs. Les inhibiteurs sélectifs de sérotonine (SSRI) sont efficaces dans le traitement de la dépression et de certains troubles de l'anxiété, et il y a des preuves de leur habileté à améliorer l'impulsivité et l'irritabilité. Ces SSRI ont un excellent profil de sécurité contrairement aux antidépresseurs tricycliques et aux inhibiteurs d'oxidase monoamine. Cependant, n'oublions pas que les effets secondaires initiaux peuvent inclure une augmentation de l'agitation et de l'insomnie ; alors, il peut être sage de prescrire une dose moins forte et d'ajouter un agent temporaire (ex.: trazodone)  pour améliorer le sommeil au début du traitement . 
Rappelons-nous qu'un antidépresseur prescrit seul peut précipiter une tendance à verser dans une phase maniaque ou d'induire le déroulement de phases rapides chez les personnes dépressives atteintes de trouble bipolaire. 
En traitant les patients qui sont suicidaires et dépressifs, gardons à l'esprit que le risque est assez grand de s'auto-mutiler durant la période initiale et transitoire du traitement quand les symptômes neurovégétatifs comme une baisse de l'énergie vitale et une faible motivation commencent à s'améliorer et où les sentiments de tristesse de désespoir et de faible estime de soi sont encore très forts 

Antipsychotiques. Les médicaments antipsychotiques amènent des bénéfiques substantiels pour les patients qui requièrent leur utilisation mais leurs effets secondaires potentiels doivent être pris en considération. Le contrôle des symptômes psychotiques réduit le risque suicidaire. Cependant, certains de ces agents médicamenteux, tels que les plus vieux antipsychotiques, peuvent induire un état comme l'akathisie (impossibilité de rester immobile et de conserver d'une manière prolongée une position, même confortable, des membres inférieurs). La nouvelle génération d'antipsychotiques comme le clozapine, l'olanzapine, et le quetiapine sont préférables sous cet angle.

Interventions psychologique et psychosociale. Quelquefois, la psychothérapie cognitive behaviorale ou la thérapie d'intervention de crise peuvent être un ajout très utile à toutes ces approches pharmacologiques. Il est important d'offrir une réadaptation d'hébergement et de préparation à l'emploi comme support psychologique pour les patients schizophrènes et pour les autres atteints de maladies psychiatriques chroniques. Ces interventions peuvent aider les patients à éviter le désespoir associé à la chronicité et à la progression de leur maladie. 

Prévention du suicide 

Malheureusement, bien que les données épidémiologiques aident à identifier les groupes présentant des risques suicidaires, c'est encore impossible d'anticiper ou de prédire le suicide chez les individus. Les campagnes publicitaires (incluant celles destinées aux adolescents), la formation des éducateurs et l'évaluation de la dépression et des troubles de l'anxiété sont utiles potentiellement comme mesures de prévention et peuvent servir à augmenter l'éveil de la population aux facteurs de risque suicidaire et aux symptômes des diverses maladies mentales. Limiter l'accès aux armes à feu est tout aussi important. 

En plus de se familiariser avec les risques de suicide, le public et les intervenants et professionnels de la santé doivent comprendre que des idéations d'auto-mutilation et des comportements suicidaires sont liés intimement à de graves maladies mentales. Les médecins devraient pouvoir reconnaître et promptement réagir en traitant ces divers troubles psychiatriques spécifiques. Rappelons-nous que la majorité de personnes qui se suicident ont visité un médecin durant les semaines avant leur décès. C'est assez important d'identifier les périodes les plus périlleuses comme (a) quand la dépression commence à s'améliorer; (b) quand des patients atteints de maladies chroniques reçoivent des nouvelles décourageantes concernant le pronostique de leur condition. (c) quand le fardeau financier d'une famille à la suite de problèmes psychiatriques ou médicaux augmente (d) quand le patient entre dans la phase post hospitalisation (e) quand la famille se disperse après s'être investi contre un grave problème et (f) après toute perte, deuil important ou événement tragique majeur.

Résumé et points importants

C'est important que tous les professionnels de la santé deviennent habiles à reconnaître les facteurs de risque menant au suicide, à évaluer diligemment le risque d'un patient, à comprendre les différents diagnostics et à développer une approche de traitement.

Bien que les facteurs de risque épidémiologiques soient certainement utiles pour cibler le potentiel suicidaire et la nécessité de faire de la prévention auprès de certains groupes de la population, les facteurs que nous savons influencer un individu sont les plus déterminants lorsque nous devons évaluer le risque suicidaire chez un patient en particulier.

Le plus grand facteur de risque du suicide est la présence d'un trouble psychiatrique. 

Plusieurs recherches ont déjà confirmé l'hypothèse que la maladie physique augmente aussi le risque de tentative suicidaire.

Les deux plus grandes considérations dont il faut tenir compte lorsque nous avons sous nos soins un patient suicidaire sont a) assurer sa sécurité et b) diagnostiquer et traiter le trouble psychiatrique sous-jacent. 

Les troubles psychiatriques devraient être traités agressivement toujours en gardant à l'esprit les limites thérapeutiques des agents psychotropes prescrits.

Managing the Suicidal Patient  [Clinical Cornerstone 3(3):47-57, 2001 © 2001 Excerpta Medica, Inc.] 
Dialogue avec un des auteurs

Question :  Quatre-vingt-dix (90)pour cent des gens qui ont réussi un suicide sont atteints de problèmes psychiatriques graves. Qu'en est-il des autres dix (10) %?
Robert N. Golden : Quand nous retenons le terme maladie psychiatrique nous référons à un trouble psychiatrique dont le diagnostic peut être posé selon le DSM-IV. L'autre 10% inclut une combinaison de situations, par exemple, une personne qui réagit de manière impulsive à de mauvaises nouvelles et commet un geste suicidaire : Un homme arrive à la maison et s'aperçoit que sa femme l'a quitté; il devient complètement agité et troublé; il s'enivre en buvant de l'alcool ce qui n'est pas dans sa nature et a un accident automobile. Nous serions tentés de voir là un trouble psychiatrique mais nous ne pouvons poser un diagnostic précis. 

Question : Comment le pronostic diffère-t-il entre les patients ayant de graves troubles psychiatriques et ceux et celles qui n'en n'ont pas?
Robert N. Golden : Pour les patients ayant une maladie psychiatrique, le risque demeure aussi long que leur maladie par exemple une dépression ou une manie est présente et demeure non traitée, Pour les individus qui se retrouvent dans de petits groupes sans maladie mentale bien définie, une fois qu'ils se sont apaisés à la suite d'une crise provoquée par un traumatisme quelconque, en courts termes, les choses vont bien maintenant. Mais à long terme, s'ils vivent un autre événement tragique, leurs réactions à ces problèmes de leur passé vont permettre de prédire leurs réactions à des événements pénibles et à des traumatismes dans l'avenir.

Question : Pouvez-vous donner quelques exemples de comportements impulsifs de son passé qui permettraient d'identifier une personne plus à risque de se suicider?
Robert N. Golden : Tout genre de violence ou de comportement impulsif destructeur ; l'acte n'a pas besoin d'être posé contre soi. Parmi ceux et celles qui sont à risque il y a cette personne qui a pour habitude de défoncer des murs avec ses poings quand elle est en colère, quelqu'un qui devient en colère, enragé et prend l'automobile pour fuir n'importe où, quelqu'un qui crie soudainement et court pour sortir de la pièce puis raconte plus tard en ces termes : "Mon Dieu, je ne sais ce qui m'a pris. J'ai tout simplement perdu la tête…le contrôle." Tout genre de geste impulsif, dramatique, spécialement coloré d'agressivité ou de violence, hors tout contrôle doit être pris en considération.

Question : Comment est-ce que le développement d'un état comme l'akathisie (impossibilité de rester immobile et de conserver d'une manière prolongée une position, même confortable, des membres inférieurs par des médicaments) peut être significatif et déterminant pour influer sur un risque suicidaire?
Robert N. Golden : L'akathisie provoquée par une médication est un effet secondaire que nous devons prendre au sérieux. À première vue, cette agitation induite par les médicaments peut ne pas apparaître comme un symptôme très grave d'implications. Cependant, chez les patients atteints de graves maladies mentales comme la schizophrénie, l'évolution de l'akathisie est une des causes majeures de non complaisance avec les médications prescrites antipsychotiques. 
L'akathisie peut aussi rendre ces patients susceptibles de subir des hallucinations  et peut les conduire à agir impulsivement à la suite des frustrations qu'ils vivent présentement. 

Question : Est-ce que l'augmentation du risque suicidaire chez les patients parasuicidaires se résorbe avec la répétition de ces gestes et rituels suicidaires?
Robert N. Golden : Non. En fait, dans une étude et un suivi de gens qui avaient fait des tentatives peu sérieuses de suicide, tenus sous l'égide d'un centre important de prévention et de recherche, il a été démontré qu'il y avait une relation directe entre le nombre de tentatives même insignifiantes et antérieures et le risque de décéder à la suite d'un suicide. En d'autres mots, cette étude a découvert que les personnes qui avaient fait un simple geste suicidaire étaient moins à risque que celles qui en avaient fait trois qui en retour étaient moins à risque que celles qui en avaient attenté sept fois à leurs jours. Ainsi, le nombre de tentatives dans le passé, comme dans un escalier, augmente proportionnellement le risque de décès par suicide. L'interprétation de ces données est difficile, mais si une personne fait un geste suicidaire, le diagnostique du psychiatre va probablement indiquer un trouble de l'adaptation, alors qu'une personne qui a fait 7 ou 8 tentatives, pourra être considérée comme ayant une maladie mentale persistante et chronique comme la maniaco-dépression (bipolaire), la schizophrénie, l'alcoolisme ou la dépendance aux substances psychotropes, maladies qui sont beaucoup plus dangereuses. Alors nous pourrions dire qu'un historique de multiples tentatives suicidaires est un genre de signal indirect qui nous invite à poser un diagnostique de risque suicidaire. 

Question : Quelle est la nature de la requête du patient qui pousse 35 % des patients suicidaires à voir leur médecin de famille dans la période de six semaines avant de passer à l'acte?
Robert N. Golden : Dans les recherches d'où ces données sont tirées, les membres de la famille ont été questionnés seulement sur la dernière fois où le patient a rencontré son médecin, non sur  la nature exacte de la visite. Je suis sûr que plusieurs de ces patients étaient aux prises avec une maladie mentale comme la dépression majeure ou un trouble bipolaire. 

Malheureusement, même aujourd'hui dans une société très éveillée et informée, les gens sont encore gênés et honteux de parler de maladie mentale et surtout très embarrassés à ce sujet que de parler d'autres maladies. Cela m'invite à supposer qu'après que ces patients sont entrés dans le bureau du médecin, c'est dur pour eux d'amener ce sujet. Alors au lieu de parler de symptômes spécifiques, ils présentent des problèmes physiques non spécifiques comme la fatigue, une baisse d'énergie ou encore la grippe et la vraie raison de leur visite n'est pas abordée à moins que le médecin soupçonne une dépression et s'informe si son patient a des idées suicidaires.
Sous cet éclairage, je veux préciser qu'il n'y a pas de vérité dans l'affirmation, dans cette fausse croyance qui dit que si le médecin pose une question concernant le suicide à son patient, cette question peut mettre cette idée dans la tête de son patient et précipiter un geste suicidaire de sa part. Je souligne à tous les jeunes en formation d'avoir un seuil assez bas en ce qui concerne le suicide et de ne pas hésiter à poser des questions dès qu'ils voient quelqu'un qui pourrait être atteint d'un trouble de l'humeur, d'un trouble de l'anxiété, d'une dépendance à des substances psychotropes ou d'une psychose. Il n'y a aucune preuve qu'un patient suicidaire n'a jamais tiré cette idée de son médecin mais il y a bien des cas où une personne avait déjà cette idée et le médecin ne lui a pas posé la question et il n'y a pas eu à ce moment d'intervention pour lui sauver la vie.

Question : Sachant aujourd'hui que la peur d'une mort éminente est un signe de crise de panique, il semble contraire à toute réflexion intelligente de soutenir que de tels patients courent un risque suicidaire plus grand que d'autres. Comment réconciliez-vous ce paradoxe?
Robert N. Golden : Bien que je ne possède aucune donnée pour corroborer mes dires, je crois que le risque de suicide se façonne, non au milieu de la crise de panique, mais bien dans la grande période de temps entre les crises de paniques. Dans ces intervalles, le patient pense : "J'ai cette maladie horrible qui me rend détraqué. J'ai peur de sortir de ma maison et de vivre ma vie. Je vais refuser cette promotion parce que je ne veux pas que ces crises me prennent quand je parlerai à mes collègues de travail. Est-ce que je veux passer toute ma vie à souffrir ainsi ?"
Je crois que c'est là que les idéations suicidaires s'élaborent et que les comportements suicidaires se mettent en action, entre les crises, quand les patients sentent que leurs vies sont détruites et qu'il ne semble pas y avoir d'espoir de mettre fin à cette maladie

Question : Que devrait être le suivi idéal pour un patient suicidaire qui ne requiert pas d'hospitalisation?
Robert N. Golden : C'est difficile de vous proposer une stratégie unique pour tous parce que plusieurs facteurs dépendent de circonstances sociales plutôt que cliniques : par exemple, pensons à un jeune universitaire un peu déprimé pour la première fois loin de chez lui qui vit présentement dans un bloc dortoir impersonnel avec un colocataire qu'il ne connaît pas. Notre suivi va être plus imposant que s'il s'agissait d'une femme qui vit une expérience heureuse de mariage avec un conjoint qui est très attentionné et qui va la surveiller, qui a un système de support solide et vit dans un environnement sécuritaire. Ce dernier patient a peut-être une dépression plus grave mais le premier est le patient que vous devriez voir plus souvent. Combien de fois ? Ça dépend. Quand ça devient de la prévention de suicide, des contacts fréquents brefs représentent un bon filet de sécurité. Vous n'avez pas à passer une heure par jour, sept jours par semaine avec un patient en clinique externe qui présente des idéations suicidaires. Ça peut être suffisant de communiquer par téléphone avec lui une fois par jour, vous ou une infirmière, pour voir comment il va. S'il semble aller bien, et qu'un parent vient au téléphone et confirme la situation et que tout va pour le mieux alors un court appel peut être suffisant. S'il y a un drapeau rouge qui se dresse durant la conversation alors, bien sûr, il faut inviter ce patient à se déplacer pour le rencontrer face-à-face. Je crois qu'un suivi bref et fréquent est souvent un ajout sécuritaire à un plan de prévention du suicide qui est presque tout le temps moins fréquent et plus vigoureux.

Question : Qu'est-ce qui détermine le risque dans la période de suivi?
Robert N. Golden : Il y a plusieurs facteurs : un trouble psychiatrique latent et sa gravité, l'historique de cette condition et le présent état émotionnel. Ces bouleversements émotionnels peuvent participer à plusieurs diagnostiques de maladies psychiatriques 
un patient avec une dépression ou une schizophrénie peut se sentir anxieux et agité. Les comorbités tant médicales que psychiatriques sont très importantes. Quelqu'un qui est en dépression et alcoolique est plus à risque qu'une personne qui est en dépression sans être alcoolique. Quelqu'un qui est en dépression et qui a un syndrome de fatigue chronique est très à risque. Quelqu'un qui a une dépression et n'importe quel des syndromes médicaux débilitants et incapacitants est très à risque. Quelqu'un qui a une démence latente ou une forme d'incapacité organique est aussi à risque. Et un autre important facteur que nous allons souligner pour y mettre une emphase spéciale : les conditions et particularités sociales du patient. Est-il seul et isolé ? Est-ce qu'il vit avec un conjoint ou un colocataire irresponsable qui a lui-même des problèmes sérieux ? 
Ou est-ce que son environnement est sain et nourrissant tant à la maison que dans la communauté avec des gens qui lui prodiguent soins et amour ? Tout cela nous devons en tenir compte.

Question : Pourriez-vous élaborer sur ce qu'est l'association familiale au niveau du suicide?
Robert N. Golden : Il y a cette association familiale au niveau du suicide et elle doit faire partie de l'évaluation comme de vérifier s'il y a un historique de suicide dans la famille. Ce n'est pas clair si ce lien cognitif familial au niveau du suicide est génétique ou environnemental. Si c'est génétique, ça peut dépendre de certaines maladies comme le trouble bipolaire, la schizophrénie, la dépression ou l'alcoolisme qui ont tant cette composante génétique que le risque suicidaire. Ou ça peut dépendre d'une composante génétique qui existerait et qui inciterait la personne atteinte à poser des gestes d'autodestruction, impulsifs ou agressifs peut-être à cause d'un dérèglement du taux de sérotonine dans le sang. D'un autre côté, des recherches suggèrent que les personnes qui ont des parents par alliance (non biologiques comme un conjoint ou un parent adoptif) qui se suicident courent un risque encore plus important. Comme bien des choses, c'est probablement une combinaison de nature, d'alimentation et de bien plus, mais c'est clairement un facteur familial de risque qui peut inclure et une composante génétique et un autre élément qui vient de nos apprentissages (de notre éducation), de notre environnement ou de notre mental (psychologique).
 

Un article à l'origine publié sous le titre MANAGING THE SUICIDAL PATIENT
Learn to recognize the risk factors for suicide, actively assess a patient's current risk, understand the differential diagnoses, and develop appropriate treatment approaches.
Clinical Cornerstone 3(3):37-46, 2001