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Alcool et Tabac
NIAAA — Institut national sur l'abus d'alcool et l'alcoolisme No 39 de janvier 1998

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De vastes recherches scientifiques soutiennent ce que la plupart des gens ont toujours remarqué : "les fumeurs boivent et les buveurs fument". De plus, les plus forts consommateurs d'alcool sont aussi les plus forts consommateurs de tabac. L'utilisation simultanée de ces drogues pose une menace sérieuse pour la santé publique. Une enquête sur des personnes traitées pour l'alcoolisme et d'autres toxicomanies a révélé que 222 de 845 sujets étaient morts au cours d'une période de 12 ans ; un tiers de ces morts a été attribué à des causes concernant l'alcool et la moitié a été liée à la consommation de nicotine (1).
Ce document "Alcohol Alert" n?39 explore les liens qui existent entre l'alcool et l'utilisation du tabac, les mécanismes possibles de leurs effets combinés sur la santé et quelques conséquences sur le traitement de l'alcoolisme.

La co-occurrence de l'alcoolisme et du tabagisme

Entre 80 et 95 pour cent des alcooliques fument la cigarette (2), un taux qui est trois fois plus haut que dans l'ensemble de la population. Approximativement 70 pour cent des alcooliques sont des grands fumeurs (c'est-à-dire, fument plus qu'un paquet de cigarettes par jour), comparé avec 10 pour cent de la population en général (3). Boire pousse les gens à fumer plus que le fait de fumer influence le goût de boire. Néanmoins, c'est aussi 1.32 fois plus plausible pour les fumeurs de consommer de l'alcool que ce ne l'est pour les non-fumeurs (4).

La plupart des consommateurs adultes d'alcool ou le tabac ont d'abord essayé ces drogues pendant les premières années de leur adolescence (5). Chez les alcooliques fumeurs, le début de leur consommation régulière de cigarette précède typiquement le début de leur alcoolisme de plusieurs années, bien que ces données apparaissent inconséquentes (6). Les adolescents qui commencent à fumer sont 3 fois plus portés de commencer à boire de l'alcool (7) et il est vraisemblable que l'alcoolisme se développe chez les fumeurs 10 fois plus que chez les non-fumeurs (6).

Pourquoi l'alcool et le tabac sont-ils consommés ensemble? 

Les hypothèses concernant les mécanismes qui se produisent lors de l'utilisation simultanée d'alcool et de tabac tombent de vastes catégories mais non exclusives : chacune des drogues peut augmenter les effets désirables de l'autre, ou chacune peut diminuer le toxique ou les effets désagréables de l'autre. Ces interactions impliquent les processus de renforcement ou de tolérance, comme c'est décrit ci-dessous. (Une troisième possibilité - une drogue peut modifier le métabolisme de l'autre, affectant ainsi son absorption, distribution, ou son élimination du corps - n'a pas été établie de manière convaincante [8].)

Renforcement. Le renforcement se réfère aux processus physiologiques par lesquels un comportement - comme la consommation d'une drogue - devient une habitude. Un processus clé dans le renforcement pour quelques drogues se produit quand les cellules nerveuses sécrètent de la dopamine comme messager chimique dans un secteur du cerveau appelé le noyau accumbens à la suite de consommation de drogue (9). La nicotine est l'ingrédient primaire du tabac qui déclenche le renforcement. Après avoir atteint le cerveau, la nicotine active un groupe de protéines appelées des récepteurs nicotiniques. Ces protéines que nous retrouvons à la surface de certaines cellules cérébrales, règlent normalement une série de fonctions physiologiques, dont certaines peuvent contribuer à certains aspects du renforcement. En fin de compte, la nicotine provoque l'excrétion de dopamine dans le noyau accumbens (5). La consommation d'alcool mène aussi à l'excrétion de dopamine, bien que le mécanisme par lequel l'alcool produit cet effet ne soit pas complètement saisi (10,11).

Tolérance. La tolérance est la sensibilité diminuée à un effet donné d'une drogue (ou d'un médicament) et une augmentation des doses est nécessaire pour atteindre le même effet. L'administration à long terme de nicotine chez les animaux peut porter vers la tolérance à certains effets de renforcement de l'alcool et l'abus chronique d'alcool augmente la tolérance à plusieurs effets de nicotine (8). Une telle tolérance mutuelle pourrait mener à une augmentation du niveau de consommation des deux drogues pour essayer de retrouver les anciens niveaux de récompense ou de gratification. De plus, la tolérance mutuelle peut se développer aux effets désagréables ou aversifs de ces drogues. Par exemple, les fumeurs peuvent couper dans leur consommation de tabac quand ils commencent à ressentir ses effets désagréables (par exemple, lorsqu'il y a élévation du taux de pulsations cardiaques, de la nervosité). Les effets sédatifs de l'alcool peuvent atténuer ces effets de nicotine, facilitant l'utilisation continue de tabac (12). Au contraire, les effets de stimulation de la nicotine peuvent atténuer la perte de vigilance incitée par l'alcool (8).

Les études sur les animaux soutiennent de telles conclusions concernant ces interactions. Par exemple, l'alcool semble inciter la perte de coordination physique chez les souris en bloquant les récepteurs nicotiniques au niveau du cervelet, partie du cerveau responsable de la coordination du mouvement et de l'équilibre.
L'administration de nicotine semble enlever cette inhibition et rétablir la coordination (13,14). De plus, l'alcool se heurte au fonctionnement normal du messager chimique, la vasopressine, qui peut jouer un rôle dans des processus de mémorisation. La vasopressine est aussi associée au développement de la tolérance à l'alcool (15). La nicotine normalise la fonction de vasopressine dans le cerveau, réduisant le dommage provoqué par l'alcool à la mémoire et à d'autres capacités intellectuelles (11).

Quel est le risque de cancer lié à la consommation d'alcool et de tabac? 

Fumer et boire abusivement de l'alcool sont deux facteurs de risque pour des problèmes cardiovasculaires, des maladies du poumon et pour plusieurs formes de cancer. Les risques de cancer de la bouche, de la gorge ou de l'œsophage pour un buveur-fumeur sont plus élevés que la somme des risques posés par ces deux drogues individuellement (2). Par exemple, comparés avec le risque pour des personnes abstinentes non-fumeurs, les risques relatifs approximatifs pour le cancer de la bouche et de la gorge de se développer sont 7 fois plus grands pour ceux qui emploient du tabac, 6 fois plus grands pour ceux qui emploient de l'alcool et 38 fois plus grands pour ceux qui emploient et du tabac et de l'alcool (16).

Comment la consommation d'alcool et de tabac augmente-t-elle le risque de cancer? 

Environ 4,000 substances chimiques sont produites par les réactions chimiques qui se produisent sous la chaleur intense d'une cigarette brûlante (17). Un groupe de ces produits chimiques, collectivement connus sous le terme goudron, est porté jusqu'aux poumons par l'inhalation de la fumée de tabac. Le système sanguin distribue ensuite ces diverses composantes du goudron partout dans le corps. Certaines enzymes qui se trouvent principalement dans le foie (c'est-à-dire des enzymes des microsomes) convertissent quelques ingrédients de goudron en produits chimiques qui peuvent causer le cancer. La consommation d'alcool à long terme peut activer quelques enzymes de ces microsomes, augmentant énormément leur activité et contribuant aux formations cancéreuses liées au tabagisme (18,19).

Ces enzymes des microsomes se trouvent non seulement dans le foie, mais aussi dans les poumons et le tube digestif, qui sont les portes d'entrée principales de la fumée de tabac. L'œsophage peut être notamment susceptible, parce qu'il manque d'un mécanisme efficace pour se débarrasser de ces substances toxiques produites par des enzymes activées par les microsomes (20). Compatibles avec ces observations, on a démontré que l'alcool pouvait promouvoir des tumeurs œsophagiennes chez les animaux de laboratoire exposés simultanément à ces composantes spécifiques de goudron (18,19).
Finalement, les alcooliques s'exposent fréquemment à des manques de zinc et de vitamine A, ces substances qui confèrent une certaine protection contre le cancer (20).

Traitement de l'alcoolisme pour les alcooliques fumeurs 

Jusqu'à récemment, les professionnels de traitement d'alcoolisme ne se posaient généralement pas la question de la cessation de la nicotine, en grande partie à cause de la fausse croyance que le stress supplémentaire de cesser de fumer mettrait en danger le rétablissement d'un alcoolique (21).

La recherche n'a pas confirmé cette opinion. Une étude a évalué le progrès des résidants dans un centre de traitement en réadaptation d'alcooliques qui subissaient concurremment le programme normal et un programme de cessation de la nicotine (le groupe expérimental) (6). Un groupe de comparaison d'alcooliques fumeurs a participé au même programme de traitement de l'alcoolisme, mais sans subir le programme de cessation de fumer. Un an après le traitement, les résultats ont indiqué que le programme de cessation de fumer n'avait aucun effet sur l'abstinence de l'alcool ou d'autres drogues. De plus, 12 pour cent des sujets dans le groupe expérimental avaient arrêté de fumer, mais aucun des sujets n'avaient cessé dans le groupe de comparaison.
Quelques données suggèrent que le rétablissement de l'alcoolisme puisse faciliter l'abstinence de nicotine. Dans une étude, les patients participant dans un traitement simultané pour une dépendance à la nicotine pendant leur traitement résidentiel pour alcoolisme et pour d'autres dépendances ont réalisé au moins une réduction provisoire de leurs quantités de nicotine et une motivation accrue pour cesser de fumer (22). De la même façon, les personnes qui procèdent à une abstinence de l'alcool sans aucun traitement formel arrêtent souvent de fumer en même temps (6,23).

Après ces progrès significatifs enregistrés par d'autres programmes de traitement en réadaptation, beaucoup d'équipes de traitement de diverses dépendances ont opté pour des programmes sans fumée, qualifiés d'"expérience naturelle". Des évaluations initiales sur l'efficacité de programmes de rétablissement doubles. suggèrent que la politique sans fumée est faisable dans ce type de traitement en réadaptation (24). Cependant, aucune étude de résultat n'a été exécutée et des recherches complémentaires sont nécessaires.
Parmi les problèmes rencontrés dans les programmes de traitement d'alcoolisme sans fumée nous retrouvons autant les patients que les membres du personnel qui se cachent pour fumer. Ailleurs, les chercheurs ont suggéré de modifier des programmes de cessation de fumer pour se conformer à la structure et la langue de programmes d'alcoolisme simultanés (par exemple, l'utilisation d'une approche à 12 Étapes) (2). La thérapie de cessation de la nicotine à base de timbres nicotiniques pour des alcooliques fumeurs peut exiger les doses plus hautes de nicotine que celles habituellement appliquées, à cause de la tolérance simultanée à l'alcool et à certains des effets de nicotine (25,26).
Le traitement de cessation de fumer pour des alcooliques avec une histoire de désordres dépressifs est généralement moins couronné de succès que la cessation de fumer chez des sujets sans un tel historique (27). Fumer peut diminuer les chances de retomber dans la dépression chez certaines personnes et un épisode dépressif principal peut suivre la cessation de fumer chez ces sujets (28). Cette activation d'enzymes des microsomes par l'alcool est désormais une considération clinique complémentaire et une autre réside dans la découverte que le goudron du tabac peut réduire l'efficacité de certaines médications dont les antidépresseurs (17). Donc, les niveaux de médications doivent être soigneusement contrôlés chez les patients en traitement pour la dépression, pour alcoolisme et pour tabagisme (5).

Alcool et Tabac - Commentaires par le directeur  de la NIAAA, Enoch Gordis, M.D.

L'alcool et le tabac sont fréquemment consommés ensemble, peuvent partager des certaines aires cérébrales où la dépendance a pris naissance et se maintient en vie. C'est ce qui amène de nombreuses conséquences sociales et concernant la santé, séquelles et répercussions qui sont une source ininterrompue de débat de politique publique et nationale.
Beaucoup de professionnels en traitement de l'alcoolisme n'ont pas activement poursuivi de programme de cessation de fumer pour leurs patients à cause de la fausse croyance que le stress de cesser de fumer en subissant leur traitement pour leur alcoolisme pourrait être une cause de rechutes. 
Comme un médecin qui a vu les ravages causés tant par l'alcoolisme que par le tabagisme, je suis heureux que nous ayons maintenant la preuve de recherches démontrant que les deux maladies peuvent être traitées simultanément sans mettre en danger le rétablissement des alcooliques. À mesure que la science nous révélera plus comment l'alcool et la nicotine agissent séparément et ensemble dans les diverses aires du cerveau, de nouveaux traitements pour la dépendance de l'alcool et de la nicotine suivront.

Finalement, la société a essayé de réduire au minimum les conséquences d'utilisation de l'alcool ainsi que celles liées au tabac par des gestes concrets de politique publique, y compris des étiquettes avertissant les fumeurs des risques inhérents, des restrictions sur la publicité et des restrictions concernant l'âge de consommation. Contrairement au tabac, cependant, l'utilisation modérée d'alcool a fait partie des recommandations concernant le traitement de certaines maladies. Les implications de ce boire modéré sont discutées dans Alcohol Alert No. 16, "Moderate Drinking" qui peut être trouvé sur le site Web de la NIAAA http://www.niaaa.nih.gov
 
 

Références 

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L'original en anglais est disponible sur le site de la NIAAA : http://www.niaaa.nih.gov/
et sur le site suivant http://alcoholism.about.com/health/alcoholism/library/naa39.htm

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