NIAAA — Institut national sur l'abus d'alcool et l'alcoolisme No 49 d'octobre 2000 

Plus de 700,000 Américains reçoivent une forme de traitement pour leur alcoolisme à chaque jour (1). Cependant, les techniques utilisées en thérapie de réadaptation de l'alcoolisme ont traditionnellement été basées sur l'expérience clinique et l'intuition, avec peu de validation rigoureuse de leur efficacité (2). Pendant les derniers vingt ans, les méthodes modernes d'évaluer des thérapies médicales ont été de plus en plus appliquées au traitement d'alcoolisme. Ces méthodes incluent l'utilisation de groupes témoins comme objets de comparaison, le choix aléatoire de participants à ces études scientifiques aux différents groupes de traitement et, dans la plus grande mesure possible, un suivi à long terme de tous les participants qui se sont inscrits à cette recherche (3). 

Ce rapport se concentre sur les résultats d'études cliniques contrôlées et récentes sur l'efficacité des groupes d'entraide, des approches psychosociales et de différentes médications prescrites dans la période d'acquisition et de maintien de l'abstinence.

Programmes d'entraide utilisant les Douze Étapes

Les groupes d'entraide sont la ressource la plus généralement recherchée d'aide pour des problèmes concernant l'alcool (4). Les Alcooliques Anonymes (AA), un groupe d'entraide le plus couramment connu, suggèrent 12 activités consécutives qui se nomment les Douze Étapes que les alcooliques peuvent accomplir pendant leur processus de rétablissement. Les alcooliques peuvent être introduits au mouvement AA avant leur entrée en traitement résidentiel, ou pendant leur thérapie, ou encore comme post-cure après leur traitement professionnel. Bien qu'AA semble produire des résultats positifs avec beaucoup de ses membres (5,6), son efficacité a rarement été évaluée dans des expérimentations cliniques randomisées (7). 

Une étude randomisée de participants référés par des programmes d'aide aux employés a comparé le traitement résidentiel combiné avec AA avec seulement des références à AA (8). 

Cette étude a constaté que le traitement résidentiel, qui est en fait, une combinaison de traitement avec des professionnels et du mode de vie AA, réalisa de meilleurs résultats chez plus de participants que ceux qui sont seulement allés à AA (8). 

Ouimette et des collègues (9), ayant participé à une étude d'observation avec choix non aléatoire des participants soit 3,000 patients provenant des Hôpitaux de Vétérans, ont comparé des programmes basés principalement sur les 12 Étapes avec des programmes de thérapie cognitive  et comportementale aussi bien qu'avec des thérapies qui combinaient les deux approches. 

Pendant la thérapie cognitive et comportementale (CBT), le médecin aide le client à apprendre de nouvelles habiletés et compétences pour faire face aux problèmes et changer ses modèles de comportement toxique comme l'abus d'alcool. Un an après la fin du traitement, les trois types de programmes avaient produit des améliorations significatives et comparables en se basant sur la consommation d'alcool et avaient permis aux participants d'apprendre à composer avec leurs problèmes. Cependant, les participants aux programmes de Douze Étapes ont réalisé l'abstinence plus soutenue et les taux plus hauts de maintien en emploi comparé avec des participants des deux autres programmes (9). L'interprétation de ces résultats est compliquée parce que le choix a été non aléatoire en ce qui concernent les participants aux différents types de traitement (9). 

Les avantages du mode de vie AA peuvent être attribuables en partie au remplacement du réseau social du participant d'amis buvants avec la camaraderie des membres AA qui peuvent fournir la motivation nécessaire et offrir du support pour maintenir l'abstinence (4,10). 

De plus, l'approche du mode de vie AA aboutit souvent au développement d'habiletés et de compétences nécessaires à la réadaptation, dont beaucoup sont semblables à celles enseignées dans des formes de traitement psychosociales plus structurées ayant comme objectif la réduction de la consommation d'alcool (et des méfaits) plutôt que l'abstinence totale (4,11). 

Progrès récents dans le traitement de l'alcoolisme 

NIAAA — Institut national sur l'abus d'alcool et l'alcoolisme No 49 d'octobre 2000 

Thérapie Psychosociale
Les sections suivantes vont traiter des approches récentes ou des considérations attribuées au traitement psychosocial de problèmes concernant l'alcool. 

Thérapie d'Enrichissement Motivationnel 
Développée spécifiquement pour le Projet MATCH, la thérapie dite "d'enrichissement motivationnel" commence en prenant en considération que la responsabilité et la capacité pour le changement sont dévolues au client (12,13). Le thérapeute commence en établissant les réactions personnelles des effets du boire chez le participant. En travaillant étroitement ensemble, le thérapeute et le patient explorent les bénéfices de l'abstinence, passent en revue des options de traitement et conçoivent un plan pour établir et mettre en oeuvre des objectifs réalisables de traitement. En première analyse, l'évaluation de cette approche nous révèle que ça peut être une des méthodes de traitement parmi les plus rentables disponibles (14). Dans une étude (15) portant sur la thérapie dite "d'enrichissement motivationnel on a démontré que l'interview était une composante - clef de cette technique de rencontre pour aider les patients à surmonter leur répugnance à entrer en thérapie et s'est montrée plus efficace que d'autres techniques conventionnelles. 

Thérapie de Couples ou Maritales
La preuve est faite que la participation d'un conjoint non alcoolique dans un programme de traitement peut améliorer le taux de participation des patients et augmenter la probabilité que le patient changera son comportement d'abus d'alcool même après la fin de la période de traitement (16). 

Il y a diverses approches à la thérapie dite familiale ou matrimoniale. La thérapie comportementale - matrimoniale (BMT) se centre sur le boire avec des emphases sur l'amélioration de la relation matrimoniale en participant à des activités sur le partage et l'enseignement d'habiletés de communication et de diverses compétences dans la résolution de conflit (17). 
O'Farrell et collègues (18) offre une thérapie de couples à laquelle ils ajoutent l'élaboration et la mise en application d'un plan de prévention de rechute. Offerte à des alcooliques ayant des problèmes matrimoniaux et à des buveurs invétérés, l'approche utilisant cette combinaison a produit une nette amélioration des relations matrimoniales et des taux d'abstinence plus hauts pendant une période de 30 mois de suivi comparée avec des patients inscrits seulement dans un processus de thérapie comportementale - matrimoniale BMT (18,19). 

Interventions Brèves
Beaucoup de personnes ayant des problèmes avec l'alcool reçoivent présentement les conseils de leurs médecins de famille ou du personnel infirmier dans le contexte de cinq ou plus de visites en clinique (20). Un tel traitement, connu comme l'intervention brève, consiste généralement en information directe sur les conséquences néfastes de la consommation excessive d'alcool avec des conseils pratiques sur des stratégies et des ressources de la communauté pour aider à entreprendre une période de modération ou d'abstinence (21,22). Deux recherches aux États-Unis et au Canada ont démontré que cette approche restreinte diminuait la consommation (23,24), des problèmes émanant des abus d'alcool (24) et réduisait le taux d'utilisation des services de santé et de soins médicaux chez ces patients (23). La plupart des interventions brèves sont conçues pour aider ceux qui sont en danger de développer des problèmes reliés à la consommation d'alcool pour qu'ils réduisent leur consommation d'alcool. Les patients dépendants d'alcool (alcooliques) sont encouragés à entrer au traitement résidentiel avec un objectif clair d'abstinence complète (21). 

L'approche brève d'intervention a aussi eu du succès lorsqu'elle a été mise en application en dehors du cadre des soins de santé de première ligne. La recherche indique que 25 à 40 pour cent des patients nécessitant des soins pour des traumatismes variés sont des personnes dépendantes d'alcool (25). 

Gentilello et des collègues (26) a mené une étude contrôlée et randomisée parmi des patients dans un centre de trauma qui avait des niveaux élevés d'alcool dans le sang au moment de l'admission. Les chercheurs ont constaté qu'une simple interview motivationnelle pendant les soins ou juste avant le départ du patient réduisait le niveau de consommation et le taux de réadmission pour d'autres traumatismes graves pendant les 6 mois suivants (26). Monti et des collègues (27) ont mené une étude contrôlée randomisée semblable chez les jeunes hommes de 18 à 19 ans qui s'étaient présentés dans une salle d'urgence avec des blessures liées à la consommation excessive ou à l'abus d'alcool. Après 6 mois, bien que tous les participants aient diminué leur consommation d'alcool, le groupe recevant l'intervention brève avait une incidence significativement inférieure de consommation d'alcool et de problèmes de comportements associés, des infractions au code de la route, des blessures et des problèmes reliés à l'alcool (27). 

L'intervention d'informer les étudiants de collège déjà identifiés comme à risque élevé ayant déjà subi des conséquences toxiques de leur consommation excessive s'est démontré efficace pour enfin parvenir à une baisse significative de leurs problèmes liés à l'alcool (28,29). 

Traitement conjoint de l'alcoolisme et du tabagisme
La nicotine et l'alcool agissent réciproquement sur le cerveau, chacune de ces drogues affectant probablement la vulnérabilité à la dépendance de l'autre (30). Par conséquent, quelques chercheurs postulent que traiter simultanément les deux dépendances pourrait  être efficace, voir même un élément essentiel en thérapie, en ce qui concerne la façon d'aider à vivre avec et à composer avec les deux dépendances. Une étude récente menée par Mal et des collègues (31) a démontré que le traitement pour la dépendance de nicotine ne s'est pas heurté à l'abstinence de l'alcool ou d'autres drogues(ou médicaments). En outre, un traitement simultané a non seulement augmenté le succès de la cessation de fumer, il n'a pas aussi incité des fumeurs déjà sobres à recommencer à boire. 

Pharmacothérapie
Plus récemment, la recherche s'est concentrée sur le développement de médications pour bloquer les interactions cérébrales en présence d'alcool qui pourraient pousser vers le développement de l'alcoolisme. En 1995 la "U.S. Food and Drug Administration" un organisme de certification des aliments et des médicaments du gouvernement américain a approuvé l'utilisation de la médication naltrexone (ReVia™) comme aide médicamenteuse et adjuvant à la prévention de la rechute chez les alcooliques en rétablissement qui sont simultanément en thérapie de type psychosociale. 

Cette approbation était basée en grande partie sur deux études contrôlées et randomisées qui ont montré la diminution des consommations d'alcool pendant de plus longues périodes chez des patients recevant du naltrexone comparé avec ceux qui ont reçu plutôt un placebo (32,33). 
Comme c'est souvent le cas avec bien des maladies et des médications, le naltrexone est seulement efficace s'il est pris sur une base régulière (34). Comme toutes les médications, le naltrexone a des effets secondaires. Une étude récente a annoncé un haut taux d'effets secondaires, et c'est ce qui explique probablement pourquoi cette étude, par contraste avec la plupart des autres études, a échoué et n'a pas trouvé que le naltrexone était efficace (35). 

Le médicament Acamprosate s'est démontré prometteur dans le traitement de l'alcoolisme dans plusieurs recherches scientifiques européennes, contrôlées et randomisées impliquant plus de 3,000 alcooliques qui suivaient aussi un traitement psychosocial. L'analyse des résultats de toutes ces recherches combinées a démontré que deux fois plus d'alcooliques recevant de l'acamprosate sont restés sobres pendant une période d'un an que le nombre de sujets recevant seulement le traitement psychosocial (36). 

La recherche suggère qu'il y peut-être quelques médications qui puissent être plus efficaces à coup sûr pour tous les types d'alcooliques. Par exemple, quand le médicament ondansetron (Zofran®) a été combiné avec la psychothérapie, les alcooliques qui avaient commencé à boire excessivement avant l'âge de 25 ans (c'est-à-dire, les alcooliques avec un début d'abus dans leur jeune âge) ont diminué leur consommation d'alcool et ont augmenté leur nombre de jours abstinents. Mais les alcooliques avec un début d'abus dans un âge avancé n'ont pas réussi (37).

Le médicament Sertraline (Zoloft®), au contraire, a semblé réduire le boire des alcooliques avec un début d'abus dans un âge avancé, mais pas les consommations des alcooliques avec un début d'abus dans leur jeune âge (38). Cependant, le médicament fluoxetine (Prozac®), une médication semblable à la sertraline, n'a pas été trouvée efficace dans le traitement de l'alcoolisme des alcooliques avec un début d'abus dans un âge avancé (39). 

Pour conclure, la recherche soutient le concept d'employer des médications comme adjuvant à la thérapie psychosociale en cas d'abus d'alcool et d'alcoolisme.

Cependant, des expérimentations cliniques complémentaires sont nécessaires pour identifier les patients qui pourraient mieux profiter d'une telle approche, et déterminer la plupart des médications appropriées pour différents types de patients, pour établir une posologie optimale et pour développer des stratégies pour augmenter l'affinité de certains patients avec des programmes appropriés de thérapeutiques médicamenteuses. 

Les psychothérapeutes et cliniciens qui oeuvrent dans le domaine du traitement de l'alcoolisme ont accès aujourd'hui à une panoplie d'options de traitement pour leurs patients. Certains de ces traitements, comme les programmes d'entraide qui utilisent les Douze Étapes, ont été disponibles depuis une longue période de temps. Diverses thérapies d'intervention pendant de plus ou moins longs séjours résidentiels sont moins récentes, alors que d'autres thérapies comme celles d'interventions brèves, et d'autres empruntées à d'autres domaines de la psychothérapie, comme la thérapie d'enrichissement motivationnel et la thérapie de couples sont relativement des nouveaux concepts.

Ces nouvelles approches que l'on a démontrées efficaces dans la réduction des méfaits et du risque de présenter des problèmes reliés à l'abus d'alcool. Un changement important qui s'est produit, bien sûr récemment, a été l'apparition de la recherche clinique dans le secteur du traitement de l'alcoolisme. La recherche clinique pendant les 15 dernières années a fait des progrès significatifs dans la rigueur de ces évaluations de thérapies existantes et n'a que nouvellement développé son intérêt pour le développement et l'évaluation de thérapies pour les personnes aux prises avec des problèmes concernant leur consommation d'alcool. Finalement, la recherche continue ses études sur les effets de l'alcool sur le cerveau et sur les liens entre le cerveau et les comportements toxiques, ce qui a déjà mené au développement de médications pour réduire la propension à l'alcool. Et c'est ce qui va probablement fournir aux thérapeutes et cliniciens une gamme de médications très spécifiques qui, lorsque employées en conjonction avec des thérapies comportementales ou autres amélioreront et les chances de se rétablir de l'alcoolisme et la qualité de vie de ceux et celles qui souffrent de l'abus d'alcool et de cette dépendance à l'alcool. 

Note : Le Projet MATCH est d'envergure nationale, avec des sites d'expérimentation partout aux États-Unis. Ce projet d'expérimentation clinique randomisée a produit des données valables sur l'efficacité de diverses approches spécifiques du traitement de l'alcoolisme. 
 

Références

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L'original en anglais est disponible sur le site de la NIAAA :
http://alcoholism.about.com/health/alcoholism/library/blnaa49.htm
Alcohol Alert est une revue publiée annuellement par la NIAAA