• Ce traitement est-il préférable à aucun autre traitement ? 
• Ce traitement est-il plus néfaste qu'aucun autre traitement ? 
• Comment est-ce que ce traitement est-il supérieur à un autre ? 
• Si ce traitement est efficace, qu'est-ce qui fait qu'il est si bon que ça ?
• La qualité de la vie s'est-elle améliorée pour cette personne dont la façon de boire a changé radicalement ? 
• Les bénéfices de traitement en valent-ils le coût ? 

Méthodologie 
Essais Contrôlés. Les expérimentations cliniques contrôlées sont devenues une méthode largement acceptée pour évaluer le traitement avec la plupart des approches thérapeutiques (surtout en prévention tertiaire) (1). Cette méthode emploie des groupes de comparaison, connus comme groupes témoins, qui ne reçoivent aucun traitement ou un traitement différent du traitement de l'étude en question. Les chercheurs évaluent l'efficacité du traitement en comparant le résultat des participants dans le groupe d'étude au résultat des participants dans le groupe témoin. 

Randomisation. La différence de caractéristiques des participants peut influencer le résultat de recherche - quelques participants sont plus motivés que d'autres pour se rétablir, certains sont plus malades que d'autres, certains bénéficient d'un appui social plus solide. 

Pour distribuer ces caractéristiques également parmi des groupes de comparaison, les chercheurs placent les participants dans des groupes au hasard, une méthode connue sous le nom de "randomisation". Une telle hasardisation produit les groupes de traitement qui vont probablement être similaires dans chaque aspect, et le traitement lui-même va être alors comparable.

À l'aveuglette. Des études en "double aveugle", dans lesquelles les participants ainsi que les évaluateurs sont gardés dans l'inconnu en ce qui concerne quels participants reçoivent quels traitements, rendent objectifs les résultats de toutes ces recherches (1). En évaluant l'efficacité d'une médication, ni les participants ni les évaluateurs ne peuvent distinguer entre un placebo et la médication réelle. Cependant, avec dans le cas des psychothérapies verbales (fréquentes en traitement de l'alcoolisme), seuls les évaluateurs peuvent être à l'aveuglette.

Suivi. 
Une étude bien faite offre un suivi à tous les participants, y compris ceux qui abandonnent l'étude en cours. Après tout, seuls les participants qui restent dans une étude peuvent biaiser l'efficacité d'un traitement particulier parce que ceux qui partent, d'habitude, le font parce qu'ils ont rechuté. Combien de temps les participants à de telles recherches doivent-ils être suivis est une question qui demeure à débattre. Parce que la plupart des rechutes ont tendance à se produire durant les 6 premiers mois après la fin du traitement, certains soutiennent qu'un suivi de 6 mois est suffisant. D'autres affirment que les patients doivent être suivis pendant près de 2 ans. La durée du suivi est d'habitude décidée en fonction des objectifs de l'étude et les ressources financières disponibles pour soutenir cette recherche.

Évaluations des résultats. Pour évaluer l'efficacité d'un traitement, les chercheurs emploient une variété de méthodologies d'évaluations des résultats, y compris des déclarations personnelles des participants, des changements dans les comportements de consommations des participants, le niveau de santé physique, le niveau de santé psychologique et le fonctionnement social. Ces mesures doivent être valables et cohérentes. Parce que les déclarations personnelles des participants peuvent être imprécises, quelques chercheurs recommandent que ces déclarations personnelles soient vérifiées auprès de parents ou amis proches du participant et-ou par des tests de laboratoire périodiques d'urine, de sang, ou par des alcootests (2). Parce que l'alcool reste dans les liquides de corps moins de 12 heures, un essai en laboratoire qui pourrait aussi mesurer la consommation d'alcool à long terme est nécessaire. Les scientifiques unissent leurs efforts pour développer présentement un tel test. Actuellement dans l'analyse sanguine complète, le test Gamma-GT (gamma-glutamyltransferase) est employé avec succès par quelques chercheurs pour corroborer les déclarations (3) des participants.

Où est-ce que la recherche est-elle nécessaire ? 
Beaucoup des traitements généralement employés n'ont pas été à tous les égards évalués et ont besoin de subir des expérimentations cliniques contrôlées. Ces essais cliniques vérifieront non seulement l'efficacité de traitement, mais peuvent aussi aider à améliorer le résultat et la rentabilité.

L'approche fortement recommandée en matière d'alcoolisme, les Alcooliques Anonymes (AA), s'est révélée difficile à évaluer. Ce qui fait partie du problème provient de la difficulté d'étudier la méthode AA dans des conditions naturelles et l'incapacité de randomiser des échantillons de participants en raison de la tradition AA d'anonymat des membres (4). 

Une approche de traitement aussi très populaire, le modèle "Minnesota" emploie une philosophie d'entraide (avec des aidants naturels) semblable à celle des AA (5). Le programme combine la référence à AA autant pendant le traitement interne du participant que comme faisant partie d'un programme de suivi postcure. Le modèle "Minnesota" compte lourdement sur la psychothérapie (et de plus en plus sur l'intervention familiale). Peu d'études contrôlées ont été conduites sur l'efficacité du modèle (6,7). Cependant, deux études récentes, une aux Etats-Unis (8) et une en Finlande (9), soutiennent son efficacité.

Traitement interne vs Traitement moins intensif : Qu'est-ce que la recherche sur les résultats de tels traitements nous révèle-t-elle ? 
L'efficacité du traitement interne par rapport à des formes de traitement moins intensives continue à être l'objet de débats et les études ont été menées les comparant toutes les deux à toutes les phases du rétablissement. Dans une étude randomisée bien conçue, Hayashida et des collègues ont comparé le dégrisement (désintoxication) employant benzodiazépines dans un milieu interne et dans un milieu de consultation externe et n'ont trouvé aucune différence dans le résultat entre les deux (10). 

Après avoir comparé ces deux formes de dégrisement (désintoxication), la recherche a jeté son dévolu sur le traitement à long terme. Une étude a comparé le résultat d'un programme de traitement interne de l'alcoolisme avec le résultat d'un programme externe de jour en milieu hospitalier et a constaté que le traitement en consultation externe intensive était aussi efficace que le traitement interne (11). Dans une expérimentation clinique contrôlée, Walsh et des collègues ont comparé le traitement interne (incluant la participation aux réunions AA) avec le résultat des participants qui se rendaient aux AA pour des employés en danger de perdre leur travail (8). Les résultats de cette étude suggèrent que la réadaptation en interne produise un résultat plus efficace qu'AA seul. 

Bien que ces études individuelles ne puissent pas être comparées directement entre elles parce qu'ils évaluent des traitements tout à fait différents, ensemble ils peuvent servir de base pour d'autres études contrôlées examinant le traitement en interne contre le traitement moins intensif, comme en externe.

La recherche sur les résultats du traitement a fourni des preuves irréfutables que d'autres traitements peuvent aider à réduire le boire chez des alcooliques se  rétablissant. Celles-ci incluent les thérapies comportementales comme la thérapie de gestion de stress, l'apprentissage de l'affirmation de soi et la formation d'habiletés et de compétence à la communication, l'apprentissage de confiance en soi par l'approche behavioriste (ou émotivo-rationnelle) et la thérapie de couple ou matrimoniale. Une expérimentation clinique contrôlée a constaté que l'augmentation des habiletés et des compétences sociales a fortement diminué la durée et la sévérité des rechutes après 1 an dans un groupe d'alcooliques (12). La recherche qui a été faite portait sur la thérapie d'acupuncture. Cependant, deux études récentes ont produit des résultats contradictoires (13,14).

Médications 
Deux types de médications ont été présentés pour réduire la consommation d'alcool (le boire) : une pour dissuader l'envie de boire et une autre pour réduire l'attrait de l'alcool. Un groupe important de recherche sur les résultats du traitement a évalué l'utilisation du disulfiram, une médication qui dissuade les consommations (boire). Beaucoup d'études ont noté des résultats favorables, bien que plusieurs ont été méthodologiquement corrompues. Plus récemment, des études mieux conçues n'ont pas reproduit les résultats d'études précédentes. Fuller et des collègues (15) ont mené une expérimentation clinique bien contrôlée portant sur l'efficacité du disulfiram. Les patients ont été placés dans un de trois groupes au hasard : un groupe de traitement, recevant quotidiennement une dose 250 mg de disulfiram et deux groupes témoins, une recevant quotidiennement une dose 1 mg de disulfiram et l'autre réception une vitamine à la place du disulfiram. Les patients ont été suivis sept fois au cours d'une période d'un an et les résultats ont été évalués avec des déclarations personnelles corroborées par des interviews avec des parents ou avec des amis et par des tests sanguins ou d'urine (15). Bien qu'il n'y ait aucune différence significative parmi les trois groupes en termes d'abstinence totale, le groupe recevant les 250 mg de disulfiram a significativement moins bu de jours que les deux autres groupes. Une autre étude contrôlée a constaté que le disulfiram a été plus efficace pour des patients en couple quand les conjoints des participants se sont assurés qu'ils ont pris leur médication (16).

La recherche récente sur les résultats du traitement a examiné un grand choix d'autres médications, y compris l'utilisation des antidépresseurs et du lithium. Des études ont examiné l'efficacité du lithium dans le traitement de l'alcoolisme, indépendant de son effet sur la dépression maniaque (c'est-à-dire la recherche devait répondre à la question suivante: Le lithium traite-t-il l'alcoolisme en traitant la dépression ou a-t-il un effet direct sur le comportement du buveur?  Une étude bien conçue (17) a trouvé le lithium inefficace dans le traitement d'alcooliques sans désordre maniaco-dépressif.

D'autres études examinent de nouvelles pharmacothérapies prometteuses. Dans des études préliminaires, l'antagoniste opiacé, le naltrexone, semble réduire la fréquence des rechutes (18,19). Si les résultats sont reproduits, une telle recherche pourrait rendre cette pharmacothérapie intégrale à toute réadaptation en matière d'alcoolisme.

Augmentation de l'efficacité du traitement par la recherche portant sur les résultats 
La recherche a démontré que l'alcoolisme est une maladie hétérogène qui peut exiger des méthodes de traitement à multi-facettes (20). Le traitement qui fonctionne bien pour un type d'alcoolique peut ne pas fonctionner bien pour un autre.

Traditionnellement, les programmes de traitement d'alcoolisme ont offert aux patients un mélange d'approches de traitement. Une nouvelle stratégie prometteuse implique de faire correspondre des interventions plus spécifiques aux besoins des patients. La détermination du choix de traitement auquel un patient répond le mieux peut augmenter l'efficacité du traitement en général. Un grand éventail de choix de traitements offerts aux patients correspondant aux effets recherchés par les patients a déjà été élaboré (21).

L'efficacité et les coûts du traitement en matière d'alcoolisme sont des considérations importantes pour beaucoup de patients, des payeurs de taxes et des centres de réadaptation qui ont à choisir finalement un type de traitement.

Comme la recherche portant sur les résultats permet peu de distinguer les traitements efficaces des inefficaces, leurs décisions peuvent être basées sur le coût. (7)
 

Bien que la recherche sur les résultats des soins de santé en général ne soit pas une idée nouvelle, c'est assez nouveau dans le domaine du traitement de l'alcoolisme. De même qu'il serait impensable de lancer une nouvelle thérapie médicamenteuse pour le cancer, un nouvel antibiotique pour le rein ou un nouveau contraceptif sans preuve scientifique de la sécurité et de l'efficacité de cette substance, les traitements proposés pour l'alcoolisme doivent être rigoureusement évalués afin de s'assurer que les patients reçoivent la meilleure aide possible.

Les études scientifiques sur les résultats d'un traitement sont conçues pour répondre aux questions de bon sens. Pour déterminer si un traitement accomplit quoique ce soit efficacement, nous devons connaître comment vont les patients qui n'ont pas reçu eux aussi le traitement. Des patients qui se sont pas en thérapie vont curieusement aussi bien, impliquant que le traitement n'a peu ou pas d'influence sur les résultats. Quelquefois les patients en thérapie vont plus mal.

La recherche peut fournir de l'information qui pourrait aider à réduire les coûts et les inconvénients de tels soins aux patients. Si la thérapie est utile, ces renseignements peuvent être utiles pour beaucoup de gens. Nous devons aussi déterminer si un traitement qui apparaît efficace dans des circonstances idéales (par exemple, lorsqu'il y a bonne concordance entre un patient et un personnel bien formé) fonctionnera dans "la réalité de tous les jours" même dans des conditions miteuses (dans des centres ou cliniques entassées, aux niveaux variés de formation du personnel et une piètre concordance patient / qualité des soins).

La recherche sur les résultats du traitement portera sur les nouvelles approches ; les responsables des établissements en réadaptation de l'alcoolisme doivent prendre le temps pour maintenir leurs connaissances à niveau et appliquer les résultats de la recherche dans leurs programmes ou leur pratique professionnelle. Simplement dit, il n'y a rien de sacré dans n'importe laquelle des méthodes actuelles de traitement. Pour n'importe quelle maladie, nous espérons que le traitement de demain sera meilleur que celui d'aujourd'hui. L'expérience et la sagesse le démontreront. Le personnel de thérapie en matière d'alcoolisme, qualifié, compétent et dévoué continuera à être un des ingrédients clefs dans le traitement de l'alcoolisme. Cependant, des nouvelles technologies ou techniques de traitement peuvent améliorer les résultats des participants à la thérapie et il est important que les directeurs de centre de traitement ou de réadaptation s'intéressent à ce qu'il y a de nouveau. 
 

Références 

(1) FULLER, R.K. Controlled clinical trials. Alcohol Health & Research World 14(3):239-244, 1990. 

(2) FULLER, R.K.; Lee, K.K.; & Gordis, E. Validity of self-report in alcoholism research: Results of a Veterans Administration cooperative study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 12(2):201-205, 1988 

(3) IRWIN, M.; Baird, S.; Smith, T.; & Schuckit, M. Use of laboratory tests to monitor heavy drinking by alcoholic men discharged from a treatment program. American Journal of Psychiatry 145(5):595-599, 1988. 

(4) MCBRIDE, J.L. Abstinence among members of Alcoholics Anonymous. Alcoholism Treatment Quarterly 8(1):113-121, 1991.

(5) COOK, C.C.H. The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependency: Miracle, method or myth? Part I. The philosophy and the programme. British Journal of Addiction 83(6):625-634, 1988.

(6) COOK, C.C.H. The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependency: Miracle, method, or myth? Part II. Evidence and conclusions. British Journal of Addiction 83(7):735-748, 1988.

(7) HOLDER, H.; Longabaugh, R.; Miller, W.R.; & Rubonis, A.V. The cost effectiveness of treatment for alcoholism: A first approximation. Journal of Studies on Alcohol 52(6):517-540, 1991. 

(8) WALSH, D.C.; Hingson, R.W.; Merrigan, D.M.; Levenson, S.M.; Cupples, L.A.; Heeren, T.; Coffman, G.A.; Becker, C.A.; Barker, T.A.; Hamilton, S.K.; McGuire, T.G.; & Kelly, C.A. A randomized trial of treatment options for alcohol-abusing workers. New England Journal of Medicine 325(11):775-782, 1991. 

(9) KESO, L., & Salaspuro M. Inpatient treatment of employed alcoholics: A randomized clinical trial on Hazelden-type and traditional treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 14(4):584-589, 1990. 

(10) HAYASHIDA, M.; Alterman, A.I.; McLellan, A.T.; O'Brien, C.P.; Purtill, J.J.; Volpicelli, J.R.; Raphaelson, A.H.; & Hall, C. Comparative effectiveness and costs of inpatient and outpatient detoxification of patients with mild-to-moderate alcohol withdrawal syndrome. New England Journal of Medicine 320:358-365, 1989. 

(11) LONGABAUGH, R.; McCrady, B.; Fink, E.; Stout, R.; McAuley, T.; Doyle, C.; & , D. Cost effectiveness of alcoholism treatment in partial vs inpatient settings : Six-month outcomes. Journal of Studies on Alcohol 44(6):1049-1071, 1983. 

(12) CHANEY, E.F.; O'Leary, M.R.; & Marlatt, G.A. Skill training with alcoholics. Journal of Consulting and Clinical Psychology 46
(5):1092-1104, 1978. 

(13) BULLOCK, M.L.; Culliton, P.D.; & Olander, R.T. Controlled trial of acupuncture for severe recidivist alcoholism. Lancet 1(8652):1435-1439, 1989. 

(14) WORNER, T.M.; Zeller, B.; Schwarz, H.; Zwas, F.; & Lyon, O. Acupuncture fails to improve treatment outcome in alcoholics. Drug and Alcohol Dependence 20(2):169-173, 1992. (15) FULLER, R.K.; Branchey, L.; Brightwell, D.R.; Derman, R.M.; Emrick, C.D.; Iber, F.L.; James, K.E.; Lacoursiere, R.B.; Lee, K.K.; Lowenstam, I.; Maany, I.; Neiderhiser, D.; Nocks, J.J.; & Shaw, S. Disulfiram treatment of alcoholism: A Veterans Administration cooperative study. Journal of the American Medical Association 256(11):1449-1455, 1986.

(16) AZRIN, N.H.; Sisson, R.W.; Meyers, R.; & Godley, M. Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 13:105-112, 1982. 

(17) DORUS, W.; Ostrow, D.; Anton, R.; Cushman, P.; Collins, J.F.; Schaefer, M.; Charles, H.L.; Desai, P.; Hayashida, M.; Malkerneker, U.; Willenbring, M.; Fiscella, R.; & Sather, M.R. Lithium treatment of depressed and non-depressed alcoholics. Journal of the American Medical Association 262(12):1646-1652, 1989. 

(18) VOLPICELLI, J.R.; O'Brien, C.P.; Alterman, A.I.; & Hayashida, M. Naltrexone and the treatment of alcohol-dependence: Initial observations. In: Reid, L.D., ed. Opioids, Bulimia and Alcohol Abuse and Alcoholism. New York: Springer-Verlag, 1990. pp. 195-214. 

(19) O'MALLEY, S.S.; Jaffe, A.; Chang, G.; Witte, G.; Schottenfeld, R.S.; & Rounsaville, B.J. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence: Preliminary findings. In : Naranjo, C.A., and Sellers, E.M., eds. Novel Pharmacological Interventions for Alcoholism. New York: Springer-Verlag, 1992. pp. 148-160. 

(20) GRANT, B.F.; CHOU, S.P.; Pickering, R.P.; & Hasin, D.S. Empirical subtypes of DSM-III-R alcohol dependence: United States, 1988. Drug and Alcohol Dependence 30(1):75-84, 1992. (21) MATTSON, M.E., & Allen, J.P. Research on matching alcoholic patients to treatments: Findings, issues, and implications. Journal of Addictive Diseases 11(2):33-49, 1991.

L'original en anglais est disponible sur le site de la NIAAA : 
 http://www.niaaa.nih.gov/publications/aa17-text.htm 
 Alcohol Alert est une revue publiée annuellement par la NIAAA